La tuberculose
C’est une mycobactérie, Mycobacterium tuberculosis (Bacille de koch ou BK), qui est responsable de la tuberculose, maladie dont les formes les plus fréquentes (¾ des cas) sont pulmonaires.
Après un contact contaminant avec le BK, le système immunitaire arrive encore à contrôler l’infection. Pendant cette phase initiale, appelée Infection Tuberculeuse Latente (ITL), les symptômes sont absents, l’imagerie thoracique (radiographie) est normale, le nombre de bacilles est encore faible et le sujet n’est pas contagieux.
Dans une seconde phase, la bactérie se multiplie dans les poumons ce qui provoque la destruction du tissu pulmonaire avec des lésions qui évoluent en cavernes. Elles ont pour conséquence une insuffisance respiratoire avec hémoptysie et cachexie en fin de maladie.
Sans traitement, le taux de mortalité est de 50% à 2 ans et de 80% à 5 ans.
En France, 4 à 5000 nouveaux cas par an sont recensés avec des régions plus touchées (Ile de France, Guyane et Mayotte) et des populations plus à risques : SDF, personnes incarcérées ou vivant en collectivités, personnes nées à l’étranger.
Modes de transmission
La tuberculose se transmet par voie aérienne, par l’intermédiaire de particules émises lors de toux, éternuements et qui sont remplies de mycobactéries. On considère qu’une personne infectée peut contaminer de 18 à 48% des personnes de son entourage. Cette variabilité est fonction de la contagiosité du porteur, mais également de la proximité et du confinement de son entourage, de la durée d’exposition entre malade et sujet sain…
5 à 15% des sujets infectés développeraient une tuberculose. Ce risque est majoré en cas d’immunosuppression (pour cause de maladies telles que le SIDA ou les cancers, ou de traitements immunosuppresseurs), de silicose, chez des hémodialysés, chez les enfants, en cas de diabète, dénutrition ou tabagisme. Le risque est diminué si le sujet a été vacciné avant le contact ou en cas d’antibiothérapie préventive.
La vaccination n’est plus obligatoire en France pour les enfants avant leur entrée en collectivité. Son efficacité est inconstante. Malgré cela la vaccination n’est pratiquée qu’une seule fois, il n’est pas utile de la répéter.
Diagnostics et traitement de la tuberculose
La précocité du diagnostic est particulièrement importante car elle permet non seulement de diminuer la gravité de la maladie, mais également de limiter sa propagation. En France, on considère qu’il se passe 3 mois entre les premiers symptômes (donc après la phase d’Infection Tuberculeuse Latente) et la mise sous traitement ! Pour diminuer ce délai et commencer le traitement dès la phase d’ITL, dans la moitié des cas de tuberculose en France, une thérapeutique est mise en place sur une présomption de la maladie. Même si la recherche de bacille par la biologie est négative mais que la présomption de tuberculose est forte, le traitement doit être mis en route. Son succès devient alors une confirmation du diagnostic. Il est à noter que le dépistage par Intra Dermo Réaction (Tubertest®) n’est qu’une aide au diagnostic et n’est pas suffisant pour le confirmer ou l’infirmer. Par contre la découverte de bacilles dans les expectorations signe la maladie
Le traitement sera donc mis en place le plus rapidement possible. Peu de molécules sont efficaces sur la mycobactérie, il est donc impératif de ne pas sélectionner ou créer de souches résistantes. Pour cela, le traitement de première intention repose sur l’association de 4 antibiotiques différents pendant 2 mois, suivi de l’association de 2 antibiotiques pendant 4 mois. Une monothérapie, avec un risque important de sélection d’une souche résistante, n’est jamais envisagée.
La durée du traitement et la multiplicité des antibiotiques à ingérer sont des obstacles à la bonne observance à l’antibiothérapie qui est pourtant primordiale. Cette problématique de compliance au traitement est d’autant plus aiguë si la population touchée est défavorisée et difficilement intégrée au système de santé.
Il existe en France un observatoire de suivi de la résistance du BK aux antibiotiques. La prise en charge des bacilles résistants est une problématique en termes de coût (300 fois celui d’une thérapie classique) de durée de traitement (2 ans) et de voie d’administration (voie injectable pour certains antibiotiques).
Les mesures de prévention et le diagnostic précoce permettent de limiter la propagation de la maladie. Enfin la bonne conduite du traitement est la clé pour éviter l’apparition de souches résistantes à tout traitement.